TEORÍA DE LA ENFERMEDAD ÚNICA, DEL DR. E. PICHON-RIVIÈRE (T. E. U.)

Material de la Lic. Cristina Riggio

Quisiera comenzar la exposición dando un panorama general, del concepto enfermedad.  Etimológicamente, la palabra enfermedad deriva de latín: INFIMUS, que significa falta de equilibrio, debilidad. O sea, que supone, falta de armonía y de una adecuada síntesis.

         Históricamente, el concepto enfermedad no siempre ha sido entendido de la misma manera.  M. Foucault, en su  libro “Historia de la locura en la época clásica”, allí, él rastrea como se tomaba la enfermedad en la edad Media, en el Renacimiento y en la época Clásica.

         En la Edad Media, o sea, antes del siglo XIV al hablarse de enfermedad, este concepto se acotaba a la lepra.  La locura no era una enfermedad sino un estado de “posesión demoníaca”, producto del pecado y como tal era tratada. En los siglos XVI y XVII comienza a aparecer la locura como enfermedad en la producción pictórica.  Ejemplo de esto, es la producción de pintores como Durero, Jerónimo Bosch y Brueghel, donde la locura aparece representada. (“La nave de los locos”,  “La piedra o la cura de la locura”, donde aparecen médicos y curanderos sacando una piedra del cerebro de un enfermo). En el siglo XVII, comienza a intentarse comprender la locura desde un lugar racional.  Se define en forma tajante qué es la salud y qué es la enfermedad,  se toma al loco como el extremo opuesto a la salud y desde allí se lo margina.

         Un dato interesante, es el análisis que los griegos habían efectuado en el siglo V antes de Cristo.  Hipócrates definía la melancolía como un desequilibrio de humores y la histeria, como un desplazamiento de humores desde el útero por todo el cuerpo.  Es importante la intención de comprender qué implica este análisis.  Por supuesto, en el medioevo, estos conocimientos fueron censurados y la locura aparecía interpretada como producto de un hechizo o maldición.

         Es en el siglo XIX cuando se comienza a integrar la locura como una enfermedad.  Las explicaciones científicas pasaban por causas hereditarias, infecciosas, metabólicas que generaban la enfermedad. El Dr. Kraepelín, distinguía entre los cuadros de esquizofrenia, melancolía, neurosis obsesiva, histeria, etc.  El Dr. Pinel, también psiquiatra, propuso liberar a los locos de las cadenas con las que se los ataba, diferenciándolos de los delincuentes. Será el Dr. Sigmund Freud, a fines del siglo pasado, quien provocará una revolución en la concepción de la enfermedad, pues establece que la diferencia entre el sano y el enfermo, responde a una diferencia cuantitativa pero no cualitativa.  Explica el funcionamiento de los fenómenos psicológicos, que opera con igual mecanismo tanto en los síntomas como en los sueños, los lapsus, los olvidos, los chistes y la fantasía creadora, pues en todos los casos se encuentra operando lo que llamó el INCONSCIENTE.

         También destaca que no hay límites tajantes entre lo sano y lo enfermo, pues hay una serie de factores vividos en los primeros años de vida, que “disponen” al sujeto hacia la salud o hacia la enfermedad - Establece el concepto de Series Complementarias, retomado posteriormente por el Dr. Enrique Pichon-Rivière al hablar del Principio de Policausalidad.  Freud, hablará de una teoría del desarrollo que determina el pasaje por distintas fases (oral, anal, fálico-uretal y genital).  M. Klein, establecerá el concepto de posición aludiendo a una estructura dinámica que determina modalidades de relación de objeto, con ansiedades predominantes y defensas específicas, que operarán a lo largo de la vida.

         La Teoría de la Enfermedad única se nutrirá del Psicoanálisis entre otras fuentes para su desarrollo; Pichón-Rivière alude a una estructura básica de la enfermedad.  Habría un núcleo central de la enfermedad de naturaleza depresiva.  También él, apuntó a buscar un universal en el proceso de la enfermedad.  En esta búsqueda irá realizando un camino en el campo de la clínica y durante años intentará ir articulando su formación como psicoanalista, su experiencia de trabajo con psicosis más la incidencia de lo contextual en la configuración de la enfermedad que lo llevará a romper con el psicoanálisis y construir su esquema conceptual (la Psicología Social).

         La Teoría de la Enfermedad única, tomará forma teórica, a través de una serie de artículos a partir de 1950 (10 años después de iniciar sus reflexiones teóricas). Pichon-Rivière, tomará para su concepto de enfermedad única, lo expuesto por el Dr. Griesinger, quién rastreó las bases de la enfermedad mental, apuntando a una única causa; que sería orgánica afirmando que la depresión es el síntoma que da origen a toda perturbación mental. Pichon tomará dos aspectos de este psiquiatra, el primero es la formulación de una causa única, como base de toda enfermedad y lo segundo que la depresión es el núcleo de la patología.

         En su desarrollo de la Teoría de la Enfermedad única, Pichon-Rivière señala cuatro principios:

Ø  Principio de Policausalidad.

Ø  Principio de Pluralidad Fenoménica.

Ø  Principio de Movilidad de las Estructuras.

Ø  Principio de Continuidad Genética y Funcional

1. Principio de Policausalidad

         La génesis de la conducta y sus posibles desvíos estarían en la articulación sucesiva y evolutiva de distintos elementos que ya enunciara Freud al hablar de las Series Complementarias.  En este proceso configuracional intervienen: los factores genéticos, hereditarios -aquí Pichon, añade a lo expresado por Freud, que hay dos aspectos: lo genotípico (o sea, lo que viene dado por la herencia genética) y lo fenotípico (que serían las experiencias vivenciadas desde un código biológico, por parte del feto, en el transcurso del embarazo.  Las alternativas del contexto en que ese embarazo se desarrolla, la significación del mismo para los futuros padres, las vicisitudes económico-sociales, etc.)- Una vez nacido el niño, aparecen las experiencias vincularas con el grupo familiar en el cual se inserta, la calidad del triángulo (padre-madre-hijo) y esa constelación de experiencias que se viven en los primeros años de vida (los primeros cinco años), dará lugar a lo que Freud denominó el Factor Disposicional (con qué se "dispone" interiormente para enfrentar y asumir una conducta en la vida).

2. Principio de Pluralidad Fenoménica

         Este principio se funda en la consideración de que existen tres áreas de expresión de la conducta: Mente - Cuerpo - Mundo externo.

         El hombre como tal, se expresa a través de estas diferentes áreas de su conducta.  Puede haber un predominio alternante de alguna de estas áreas.  Así por ejemplo: si estamos pensando predominará el área 1 (Mente) o si estarnos transpirando o temblando ante un hecho, predominará el área 2 (Cuerpo).  Y si peleamos con alguien, prevalecerá el área 3 (Mundo Externo).

         Muchas veces, hay mayor compromiso de un área de expresión, en desmedro de las restantes.  Por lo tanto, se comienza a "rigidizar" la conducta.  Aparecen los estereotipos, producto de un complejo mecanismo de disociación del objeto y proyección de aspectos buenos y malos en distintas áreas.

         Según donde estén localizados los vínculos buenos y malos dentro de las tres áreas, de allí, surgirá la predominancia constante de una forma de proceder. Ejemplos: a) La persona esquizoide, tendrá su objeto perseguidor en el área 3 y el objeto bueno en el área 1 (de allí, su repliegue y aislamiento). b) Un Melancólico tendrá el objeto malo en el área 1 y el bueno en el área 3 (por eso siempre se autodescalifica). c) Un hipocondríaco tendrá el objeto malo en el área 2 y el objeto bueno en el área 3.  Estos ejemplos se ligan con el tercer principio.

3. Principio de Movilidad de las Estructuras

         Cuanto mayor plasticidad hay en el sujeto, mayor adaptación activa a la realidad y más integración en su comportamiento. Cuanto mayor sea la disociación y menor pluralidad para expresarse en las distintas áreas, con rigidez y predominio de manifestaciones en un área, se fijará en estilo estereotipado (paranoico, fóbico, psicopático, esquizoide, melancólico, etc.)

         Es bueno, porque da cuenta de la plasticidad de las estructuras, el que haya pluralidad en las manifestaciones de la conducta.  Dicho de otra forma, a mayor integración, mayor riqueza de expresión de la conducta en las distintas áreas.

4. Principio de Continuidad Genética y Funcional

         Aquí estarían las cinco depresiones por las que pasa el acontecer de nuestra vida. Con este principio, Pichon-Rivière establece un núcleo patogenético central de naturaleza depresiva, desde el cual surgen todas las tentativas de desprendimiento de la misma.  Las tentativas se instrumentarían a través de mecanismos de defensas. Este núcleo patogenético depresivo está dado con el nacimiento.  Allí, con el desprendimiento del cuerpo materno, se produce un corte, la primer pérdida: la Protodepresión.  Ante este corte, y siguiendo los lineamientos de Melanie Klein, Pichon-Rivière dirá que se instala un primer nivel de organización basado en el mecanismo de disociación, ante el miedo al ataque que produce esta nueva situación caótica y desordenada, que significa el salir del útero materno y recibir tantos estímulos.

         Así aparece la posición instrumental patoplástica (posición esquizo-paranoide para M. Klein), caracterizada por un modo de relación con el objeto parcial y divalente (Bueno o Malo - Pecho y no Cuerpo total de la figura materna), con un temor predominante: Miedo al ataque (Ansiedad Paranoide en M. Klein) y un mecanismo de defensa para organizarse, instrumentarse ante caos: la disociación.

         Luego le seguirá un segundo momento evolutivo, que coincidirá con la madurez neurológica y vincular.  Surgirá la posición depresiva caracterizada por una relación con un objeto total: ambivalente (la madre puede ser buena y mala según lo satisfaga o no, y ella ya es un cuerpo integrado, no solo un pecho), con un miedo predominante: miedo a perder al objeto amado por temor a dañarlo con su bronca (culpa) - Defensa predominante: la reparación.

         En este sentido, Pichon-Rivière, seguirá los lineamientos de los conceptos kleinianos respecto a las posiciones, pero diferenciándose, en el sentido de no definirlo desde la predominancia de pulsiones preestablecidas, sino, como producto de una estructura vincular mutuamente modificante y según el nivel de satisfacción de necesidades y equilibrio en relación a las mismas, así será la salida o resultante final del sujeto emergente.

         Según cómo se resuelve esta segunda posición, que implica integrar y aceptar la ambivalencia, apuntando a reparar, así será  la modalidad a asumirse ante cada momento depresivo de nuestra vida.  Las posiciones, son formas de posicionarse en el desarrollo de la vida y ante las perdidas. Serán más reparadoras si logramos superar la posición depresiva adecuadamente.  A veces, ante la culpa de haber dañado al objeto, se retorna a una posición anterior, y se vuelve a disociar.  Son "instrumentos" para encarar las sucesivas depresiones que acontecen en la vida.

         A la protodepresión del nacimiento, que dará lugar a la instrumentación de las posiciones nombradas, le seguirá la depresión del desarrollo que incluirá todo los duelos sucesivos que debemos realizar en la vida, en este ejercicio de articulación entre el Mundo Interno y el Mundo Externo, ("el implacable interjuego del hombre y el mundo" dirá Pichon), se plantea nuevas exigencias, nuevas necesidades (el destete, la marcha, la escuela, la adolescencia, etc.). El sujeto al verse enfrentado ante estos cambios, se "instrumentará" más o menos plásticamente, más o menos integrado según su historia y el momento en el que está.

         La depresión desencadenante, puede ser cualquier duelo de la depresión del desarrollo. O sea, que en el intento de instrumentar un mecanismo ante la pérdida y el cambio, algo falló.  La intención readaptativa no funcionó y generó fracaso y síntoma (ejemplo: una separación matrimonial, la menarca en una adolescente, etc.).

         La depresión regresional, va en búsqueda de instrumentos que se usaron en etapas anteriores para "congelar" el conflicto actual pero que si bien pudieron funcionar allá y entonces, hoy resultan inapropiados y refuerzan la disociación y el estereotipo, no resuelven el conflicto.

         La depresión iatrogénica, es la que se produce en el proceso corrector que permiten al sujeto reeditar no solo racionalmente, sino vivencialmente aspectos históricos no elaborados (punto de fijación disposicional) y que permitirán romper con el estereotipo, dar lugar a la readaptación activa a la realidad y por lo tanto, dejar fluir el proceso de reaprendizaje y apropiación de la creatividad desde la integración de las partes del yo, del objeto y de la estructura vincular que los incluye, aceptando los límites y las faltas.  Reconociendo la ambivalencia como parte de ese interjuego.

Principio de Continuidad Genética y Funcional

Las cinco depresiones del proceso

	TEORÍA DEL DESARROLLO	EL “OTRO”	APARATO PSÍQUICO
FREUD	Fases de la libido: Oral, Anal, Fálico- Uretral y Genital	Libido Narcisista (autoerótico) No hay otro. Libido Objetal Diferenciación yo-no yo. Situación triangular	1º tópica (1910-1915) Consciente – Preconsciente – Inconsciente. Series Complementarias: lo disposicional. 2º tópica (1920) Yo – Ello – Superyó. Pulsión de Vida, pulsión de muerte.
KLEIN	Posiciones: .Esquizo-paranoide .Depresiva	Relaciones objetales desde el nacimiento. Yo rudimentario. Objeto parcial – Objeto total.	Pulsión de Vida – Pulsión de Muerte. Mecanismos de proyección – introyección. Posiciones esquizo-paranoide y depresiva.
PICHON	Teoría de la Enfermedad Única (TEU) -Principios de Policausalidad (similar a series complementarias. Diferencia: lo genotípico de lo fenotípico) -Pluralidad fenoménica (áreas: mente-cuerpo-mundo externo) -Movilidad de las estructuras. -Principio de continuidad genética y funcional.	Vínculo – Nivel relacional bidireccional y mutuamente modificante.	El sujeto emergente de su experiencia concreta de existencia. Sujeto de la necesidad. Constitución del mundo interno. Articulación Mundo Interno-Mundo Externo.